侵襲性真菌病是臨床常見的感染類型,其發(fā)病率在器官移植受體、惡性腫瘤等免疫受抑制患者中高達(dá) 20%-40%,也日益成為此類患者的重要死亡原因。
侵襲性肺真菌病臨床表現(xiàn)不典型易被基礎(chǔ)疾病所掩蓋,確診通常需要侵入性的組織標(biāo)本,而侵入性的操作過程常因患者的病情所限難以實(shí)施。因此有較高的漏診率。目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院都在開展非侵襲性實(shí)驗(yàn)室技術(shù)如G試驗(yàn)和GM試驗(yàn),成為真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一,以提高真菌感染的陽性率。但G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)在診斷真菌感染中究竟有多大意義?兩者有何區(qū)別?
一、什么是G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)?
1、G試驗(yàn):又稱1,3-β-D葡聚糖試驗(yàn),檢測的是真菌的細(xì)胞壁成分1,3-β-D葡聚糖,人體的吞噬細(xì)胞吞噬真菌后,能持續(xù)釋放該物質(zhì),使血液及體液中含量增高。1,3-β-D葡聚糖可特異性激活鱟變形細(xì)胞裂解物中的G因子,引起裂解物凝固,故稱G試驗(yàn)。
2、GM試驗(yàn):檢測的是半乳甘露聚糖(glactomannan,GM),半乳甘露聚糖是廣泛存在于曲霉和青霉細(xì)胞壁的一種多糖,菌細(xì)胞壁表面菌絲生長時,半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放,是最早釋放的抗原,可以通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法進(jìn)行檢測。
二、兩者在診斷真菌感染中的意義
根據(jù)侵襲性肺真菌病診斷指南,真菌感染的診斷因素包括宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查、組織病理學(xué)。確診疾病必須依賴組織病理等有創(chuàng)檢查和操作,培養(yǎng)過程又需要一定時間,從而無形中增加了漏診率,而新的血清學(xué)診斷方法,包括G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)以及對于真菌特異DNA的PCR技術(shù),與臨床征象、微生物培養(yǎng),尤其是CT掃描一起,為開始搶先治療、監(jiān)測疾病病程、評價治療反應(yīng)提供了更多有參考價值的資料。其中G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)連續(xù)2次陽性為有意義的檢查結(jié)果。
人體的吞噬細(xì)胞吞噬真菌后, 能持續(xù)釋放1,3-β-D葡聚糖,使血液及體液中含量增高。通過 G 試驗(yàn)檢測1,3-β-D葡聚糖的含量能夠及時反映真菌感染情況。G試驗(yàn)適用于除隱球菌和接合菌(毛霉菌)外的所有深部真菌感染的早期診斷,雖能測得包括曲霉和念珠菌在內(nèi)的更多致病性真菌,且初步的臨床研究顯示有較好的敏感性和特異性,假陽性率較低,但它只能提示有無真菌侵襲性感染,并不能確定為何種真菌感染,這是此方法的缺陷。
同時以下情況可出現(xiàn)假陽性:(1)使用纖維素膜進(jìn)行血透,標(biāo)本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料;(2)靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品;(3)鏈球菌血癥;(4)操作者處理標(biāo)本時存在污染。另外,使用多糖類抗癌藥物、放化療造成的粘膜損傷導(dǎo)致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液等也可能造成假陽性。
GM試驗(yàn)主要針對于侵襲性曲霉菌感染的早期診斷。曲霉菌感染部位主要集中在肺部,從而引起肺部侵襲性曲霉,診斷曲霉菌在肺部是定植還是侵襲性生長,關(guān)鍵在于其是否合成GM.如果痰液或肺泡灌洗液標(biāo)本培養(yǎng)到曲霉菌 且GM試驗(yàn)檢測結(jié)果為陽性,即可診斷為曲霉菌侵襲性感染。GM試驗(yàn)常可在患者臨床癥狀出現(xiàn)前5-8d獲得陽性結(jié)果,并可對血清、腦脊液、肺泡或支氣管灌洗液進(jìn)行檢測,因而往往可以使診斷提前。所以GM試驗(yàn)是診斷侵 襲性曲霉感染的微生物檢查證據(jù)之一,通過檢測GM值也可以作為治療效 果的參考指標(biāo)之一。
GM試驗(yàn)對其他真菌檢測無效,且敏感性和特異性受諸多因素影響,以下情況可出現(xiàn)假陽性:(1)使用使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦;(2)新生兒和兒童;(3)血液透析;(4)自身免疫性肝炎等;(5)食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等。以下情況可出現(xiàn)假陰性:(1)釋放入血循環(huán)中的曲霉GM(包括甘露聚糖)并不持續(xù)存在而是會很快清除;(2)以前使用了抗真菌藥物;(3)病情不嚴(yán)重;(4)非粒細(xì)胞缺乏的患者。
三、臨床應(yīng)用注意
(1)G 試驗(yàn)和 GM 試驗(yàn)檢測的物質(zhì)不同,代謝規(guī)律存在差異,影響因素也有較大差別,二者不能互相取代。二者聯(lián)合應(yīng)用可以提高對侵襲性真菌病的診斷能力。
(2)GM 試驗(yàn)和G試驗(yàn)均存在假陽性結(jié)果,可以通過多次檢測來降低假陽性率。因此,G 試驗(yàn)和 GM 試驗(yàn)陽性的病例仍需結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷是否存在真菌感染。
(3)我國的侵襲性真菌病指南把連續(xù) 2 次 GM 陽性作為微生物感染的標(biāo)準(zhǔn),臨床上經(jīng)驗(yàn)性治療早期應(yīng)用,會使血清 GM 濃度降低,出現(xiàn)假陰性,連續(xù) 2次血清 GM 陽性的標(biāo)準(zhǔn)不易達(dá)到,會給臨床醫(yī)生帶來困惑。
(4)影響 GM 試驗(yàn)結(jié)果最常見的因素為 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的使用,尤其是哌拉西林/他唑巴坦,因此在檢測曲霉菌半乳甘露聚糖時,應(yīng)避免給患者使用此類藥物。