為貫徹落實黨中央國務院和省委省政府有關醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，根據(jù)省市有關文件要求，結合我院實際，特制定本實施方案。
一、組織領導
為保障新農合按病種付費工作在我院的順利實施，確保在我院就診的參合患者真正得到新農合政策帶來的實惠，保證新農合基金在我院的合理支出和醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院成立由分管領導任組長的工作領導小組。領導小組成員名單如下：
組長：阮元峰
成員：方衛(wèi)東 柯 歡 周 敏 葛良華 凌愛娣
吳雙林 陳庚堯 錢文劍 許海蘭
領導小組下設辦公室，陳庚堯任辦公室主任。
二、病種范圍
肺炎等64組疾病實行按病種付費（病種名稱及治療方式見附表1），相互聯(lián)系又略有差別但病情、關鍵診療技術、醫(yī)療資源消耗強度基本相同的同組疾病按同一病種“打包付費”。
三、費用核對
（一）病種定額費用的核定。病種定額費用由市區(qū)新農合管理部門以省指導價和我院實際治療費用相結合后核定。定額費用含吻合器、起搏器等材料費及輸血費等在醫(yī)院住院期間發(fā)生的一切醫(yī)療費用。
（二）病種新農合基金支付定額的確定。屬于按病種付費的參合病人住院治療，實行定額補償。新農合基金按定額標準予以補償（病種定額及補償標準見附表1）。
（三）病種患者自付費用的確定，參合患者按實際發(fā)生的醫(yī)藥總費用對應的比例支付給醫(yī)院。
（四）對于沒有走完臨床路徑的病例，如其實際住院費用少于該病種定額住院費用的50%，住院天數(shù)不足該病種治療的規(guī)定住院日，基金支付額按原補償方案結算支付。
（五）對“特殊病例”適當追加補助，對本次住院醫(yī)藥費用超過定額2倍以上（不含2倍整）的，其超過定額2倍以上部分的費用，新農合基金按照本方案規(guī)定的支付比例，另外追補給醫(yī)院。
（六）根據(jù)市區(qū)級文件規(guī)定的病種定額費用，在對我院2014年（截止到9月1日）病種費用及費用構成進行統(tǒng)計分析的基礎上，對外科手術病種，按病區(qū)費用與手術室費用分別進行定額（定額標準見附表2）。
四、結算方式
（一）結算程序。參合患者提供新農合IC卡、身份證（或戶口簿）就診→收治醫(yī)師確認是否符合按病種付費范圍→開具“入院通知單”并注明“新農合按病種付費” →參合患者持入院通知單辦理入院手續(xù)→醫(yī)生和患者簽訂《按病種付費知情同意書》→按臨床路徑（或標準化診療方案）治療→患者持新農合相關證件及出院小結（小結上面標注按病種付費類型并與文件中病種名稱保持一致）。
（二）就診、結算過程中需注意事項。
1、按病種付費時，一般不再按照《新農合藥品目錄》和診療項目的范圍計算其“可補償費用”。
2、相關科室應嚴格審查與確認患者參合身份及病種是否符合按病種付費范圍，對不符合按病種付費患者要做好政策解答工作；對符合按病種付費的患者應將按病種付費的有關政策及時、詳細的告知患者，并與患者簽訂《按病種付費知情同意書》（見附表3）。
3、相互聯(lián)系又略有差別，但病情、關鍵診療技術、醫(yī)療資源消耗強度基本相同的同組疾病按同一病種“打包付費”。經治醫(yī)生病歷書寫中第一診斷應和文件中病種名稱保持一致。
4、患者在一次住院過程中同時實施2個以上按病種付費治療的，按照定額費用最高的病種進行結算。
5、在一個參合年度內，常見病患者同種疾病、同種治療方法限享受一次按病種付費政策，再次住院，不執(zhí)行按病種付費，按原補償方案補償。
五、有關要求
（一）科室要嚴格按照病種臨床路徑（或標準化診斷方案）收治患者，規(guī)范服務行為，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質量，切實維護參合患者的利益。符合按病種付費試點范圍的病例均要實行按病種付費補償，不得轉換成其他病種予以補償。
（二）對在診療過程中出現(xiàn)的特殊情況，確需退出按病種付費的病例，科室須填寫《按病種付費補償退出審批表》（見附表4），由醫(yī)保科組織院內專家組審核后，報病人所在地的新農合經辦機構批準后才能退出按病種付費，按原方案予以補償，科室需及時告知患者，并做好政策解答工作。
（三）實行首診負責制，嚴禁科室拒收、推諉符合按病種付費的重癥病人；嚴禁以年齡、健康狀況、合并癥、并發(fā)癥等為由將符合按病種付費的患者轉換成不按病種付費的類型；嚴禁誘導或強迫病人“未愈出院”，或將重癥患者分解住院；嚴禁將定額范圍內的費用通過門診取藥、門診檢查、外購處方、分解名目等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者自費費用。
（四）各相關科室要在學習掌握文件精神的基礎上，結合本科室實際，采取相應的措施，控制不合理的費用，保證新農合按病種付費制度的準確執(zhí)行。
六、監(jiān)督與處罰
（一）醫(yī)院將定期對各科室按病種付費制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督、檢查？剖胰邕`反以下規(guī)定造成新農合基金拒付的費用，將由責任醫(yī)生全額承擔。
1、無根據(jù)擅自變換病種，退出按病種付費管理的；
2、對于符合按病種付費的疾病，不執(zhí)行按病種付費或以各種不當理由中途退出按病種付費管理的；
3、除患者自身因素外，未執(zhí)行出院標準提前讓病人出院的；
4、為逃避承擔超額費用，讓病人出院、再辦入院手續(xù)，分解住院的。
（二）醫(yī)院將每季度對新農合按病種付費的實施情況進行統(tǒng)計分析，并進行相應的督查。根據(jù)各科室的實施情況，進行相應的獎懲。
1、以科室為單位，對按病種付費方案實施情況較好的科室，通過控制不合理費用而使醫(yī)院在按病種付費政策下所得的差額費用，根據(jù)科室實際控制情況以5%-20%提取給科室；
2、以科室為單位，對按病種付費政策貫徹執(zhí)行力度不夠的科室，由于控制不合理費用意識較差，致醫(yī)療總費用超出定額費用的，超出的費用不作為科室收入，且基金拒付的費用由科室承擔20%（部分病例超出標準，但科室按病種付費的總費用不超出定額的總費用，不予扣除科室收入及承擔拒付的費用）；
3、對按病種付費超定額的病種，將對其藥品、耗材等費用進行分析，對藥品使用不合理（包括有低價藥品替代，而使用高價藥品的）、高值耗材使用過多，造成次均費用過高，超出定額的費用由科室或個人全額承擔。
（三）對于科室沒有加強藥品和高值耗材的管理，而通過少收、漏收各類診療護理等費用規(guī)避超出定額費用的行為，經查實后，將對科室處以相關費用5-10倍的處罰。
（四）對于科室在有收治能力的情況下，拒收、推諉符合按病種付費的重癥病人，醫(yī)院在調查核實后，根據(jù)實際情況，按醫(yī)院有關文件給予處罰。
七、附則
（一）本方案自2014年10月15日起實施。
（二）本方案實施時，原按病種付費試
附表1：新農合按病種付費定額標準及新農合支付比例
附表2：外科手術病種病區(qū)與手術室費用定額標準
附件3：按病種付費知情同意書
附件4：按病種付費補償退出審批表.
附件1：新農合按病種付費定額標準及新農合支付比例
附件2：外科手術病種病區(qū)與手術室費用定額標準
附件3：按病種付費知情同意書
附件4：按病種付費補償退出審批表