宣城市宣州區(qū)醫(yī)療保障局
為什么要建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制？改革后對門診報銷有什么影響？我的個人賬戶有什么變化？……職工基本醫(yī)療保險門診共濟十問十答一起來看吧！
Q：為什么要建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制？
A:我市職工醫(yī)保從2000年開始建立，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診慢性病，個人賬戶保障門診小病醫(yī)藥費用支出”。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，主要是保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯，家庭之間個人賬戶不能共用，有病的不夠用，沒病的不能用。另一方面存在不法分子實施欺詐騙保的現(xiàn)象。
Q：“共濟”指的是什么？
A:職工醫(yī)；鸱謨纱髩K：一是統(tǒng)籌基金，就是大池子；二是個人賬戶。這次改革主要是建立兩個共濟，一個大共濟，一個小共濟。大共濟就是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內(nèi)來實行共濟保障；小共濟就是家庭共濟，針對個人賬戶。
Q：門診共濟保障了哪些人群？
A:所有參保職工均按規(guī)定享受職工醫(yī)保門診共濟保障待遇。一個自然年度內(nèi)，職工發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診費用，起付標準800元；一級定點醫(yī)療機構支付比例60%，二級定點醫(yī)療機構支付比例55%，三級定點醫(yī)療機構支付比例50%；退休職工的支付比例高于在職職工5個百分點。統(tǒng)籌基金支付限額為2000元。辦理過備案手續(xù)的“異地安置人員”“異地長期居住人員”“長期駐外工作人員”可以在備案地享受普通門診保障待遇，按照參保地醫(yī)保報銷政策執(zhí)行。
Q：改革后對門診報銷有什么影響？
A:此次改革將符合基本醫(yī)保藥品、診療項目與醫(yī)療服務設施目錄規(guī)定的門診醫(yī)藥費用，納入統(tǒng)籌基金報銷：一是建立普通門診統(tǒng)籌，將門診多發(fā)病、常見病納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷。這些費用原來基本是靠個人賬戶解決，普通門診費用醫(yī)保支付金額不占用基本醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費用補助限額。二是參保人除了在定點醫(yī)療機構就診，可以持醫(yī)院外配處方在定點零售藥店結算和購藥，符合規(guī)定的納入統(tǒng)籌基金的支付范圍。
Q:我的職工醫(yī)保可以給家里人用嗎？怎么用？
A:這次說的家庭共濟是對個人賬戶而言，不是指統(tǒng)籌共濟的大池子。個人賬戶實行家庭共濟使職工個人賬戶的使用范圍拓展了：
一是原來只能個人用，現(xiàn)在由個人及配偶、父母、子女在我市定點醫(yī)療機構就醫(yī)時發(fā)生的個人支付醫(yī)藥費用，可以由被關聯(lián)人個人賬戶支付；二是在定點藥店購藥的，原來只能個人用的，現(xiàn)在在定點藥店購藥、購買醫(yī)療器械、購買醫(yī)用耗材，都可以用家庭成員職工醫(yī)保個人賬戶支付；三是可以用于本人的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。四是統(tǒng)籌基金報銷之后的個人自付費用，可以通過本人現(xiàn)金支付，也可以通過個人賬戶支付，個人賬戶支付的時候，不僅可以支付本人的費用，也可以支付家庭成員的費用。
Q:我的個人賬戶有什么變化？
A:一是改革計入辦法，在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶，將按照本人繳費基數(shù)的2%計入個人賬戶，以單建統(tǒng)籌模式參保的在職職工不設個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；參保退休職工因為個人不繳費，個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，2022年的標準是70元/月。
二是拓寬使用范圍，允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶，用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費，家庭成員（子女、配偶和父母）參加居民醫(yī)保等的個人繳費，家庭成員在定點零售藥店購買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材；三是健全完善個人賬戶使用管理辦法，除國家另有規(guī)定外，疫苗接種、健康體檢、體育健身、養(yǎng)生保健、公共衛(wèi)生等費用不納入個人賬戶支付，不計入普通門診費用支付范圍。
Q:改革后個人賬戶的變化會影響待遇嗎？
A:大部分參保職工個人賬戶的計入會減少，但并不意味著個人的保障會損失，而是將個人賬戶計入減少部分放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制。共濟保障不是個人收入，如果說我們把所有籌上來的錢都放到每個人的口袋里，就起不到共濟保障作用，共濟保障可以更大范圍地解決大家的醫(yī)療需求。
Q:改革后，影響在藥店使用醫(yī)保買藥嗎？
A:這次改革更加注重發(fā)揮定點零售藥店對醫(yī)療保障服務的積極作用。
個人賬戶在藥店可以繼續(xù)使用，同時將統(tǒng)籌基金結算延伸到藥店。參保人在定點醫(yī)療機構門診就診后可以憑醫(yī)療機構開具的外配處方到納入處方外配結算的藥店購藥，所發(fā)生的符合規(guī)定的費用與醫(yī)療機構享受同等的報銷待遇；
Q:建立門診共濟機制對老年人有哪些保障？
A:門診共濟保障機制規(guī)定，普通門診費用支付時，退休職工的支付比例高于在職職工5個百分點，支付比例55%起步。參加職工醫(yī)保的子女們的個人賬戶也可以給自己的父母使用。
Q:門診共濟什么時候開始執(zhí)行？
A:職工醫(yī)保門診共濟保障機制自2022年7月1日起執(zhí)行。