宣城市宣州區(qū)2015年度新型農村合作醫(yī)療補償實施方案
第一章 總 則
第一條 為切實做好我區(qū)新型農村合作醫(yī)療工作，依據(jù)省衛(wèi)計委《關于進一步完善2015年度全省新農合補償政策的通知》（衛(wèi)農秘[2014]484號）文件要求，結合我區(qū)實際，制定本方案。
第二條 本方案所指新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱新農合)，是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。
第三條 實施新農合制度應遵循以下原則：
（一）政府組織，農民以家庭為單位自愿參加和多方籌資的原則;
（二）著力引導參合農民一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當?shù)鼗鶎佣c醫(yī)療機構住院；
（三）以住院補償為主，門診統(tǒng)籌為輔，兼顧參合農民受益面的原則;
（四）以收定支，收支平衡，保障適度，略有結余，逐步調整的原則;
（五）農民代表參與管理與監(jiān)督，實行公開、公平、公正的原則。
第二章 實施范圍和對象
第四條 凡屬本區(qū)范圍內的農村居民均可參加新農合。
第三章 基金籌集與管理
第五條 個人繳納基金。
所有參加新農合的農民本年度按每人100元的標準以戶為單位繳納，以戶口簿上的所有人口確定為一戶，選擇戶口簿上部分成員參加視為參合無效。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處負責資金籌集，并向農戶開具由省財政部門監(jiān)制的專用收款憑證（以下簡稱參合繳費收據(jù)）。農民個人繳納的參合資金，屬個人消費性支出，不應視為增加農民負擔。
第六條 政府補助基金。
根據(jù)實際參合人數(shù)，2015年，各級財政每人補助360元。
第七條 扶持捐助基金。
鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道辦事處和村集體及相關經濟組織和個人對新農合扶持、捐助，其扶持、捐助的資金由區(qū)合管中心開具參合繳費收據(jù)收取，納入新農合基金統(tǒng)一管理。
第八條 農村五保戶、重點優(yōu)撫對象參合個人繳費，由民政部門統(tǒng)一安排繳納。計劃生育特殊困難家庭中的特別扶助對象繳費按照《關于進一步做好計劃生育特殊困難家庭扶助工作的意見》（宣區(qū)政〔2014〕190號）文件精神執(zhí)行。
第九條 新農合的運行以年為周期（每年的1月1日 —12月31日為一個周期年），資金每年籌集一次，籌集時間為每個周期年上年度的11月1日—12月31日。
第十條 基金管理。
參合人員個人繳費、各級財政補助資金及相關經濟組織扶持、捐助的資金全部存入區(qū)財政局在國有商業(yè)銀行設立的基金專用賬戶，同時開設支出賬戶，用于參合農民醫(yī)療費用的補償，獨立核算，？顚Ｓ，實行收支兩條線管理。任何單位和個人都不得擠占或挪用新農合專用基金，新農合基金只能用于參合農民醫(yī)藥費用的補償，不得他用。新農合經辦機構的人員和工作經費列入同級財政預算，不得占用新農合基金。
第十一條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道辦事處新農合基金代征機構可設短期收入過渡戶，暫存由鄉(xiāng)鎮(zhèn)代征機構征收的新農合基金、該帳戶利息及其它收入。代征機構要在規(guī)定的時間內將代征的新農合基金繳入區(qū)新農合基金專用帳戶，做到月末無余額。在規(guī)定籌資期限結束后15天內將參合農民個人繳費資金必須全部繳清，并確；I資票據(jù)上的姓名、人數(shù)、金額與上報的參合信息和實際繳存金額完全吻合。
第十二條 完善基金財務管理制度、會計核算制度和內部審計制度。
第四章 信息化管理
第十三條 參合農民信息檔案。
包括參合農民電子信息數(shù)據(jù)庫、新農合參合繳費專用收據(jù)。電子信息數(shù)據(jù)庫和新農合參合繳費專用收據(jù)均由當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負責錄入、填寫，電子信息數(shù)據(jù)庫中的參合農民信息要與戶口薄、身份證對應一致，參合信息中包含二代身份證號碼務必做到真實、準確、無誤。
第十四條 參合農民信息管理。
2015年1月1日起，我區(qū)參合農民全面實行用身份證取代新農合IC卡刷證辦理醫(yī)藥費用補償手續(xù)。參合農民入院時，定點醫(yī)療機構必須仔細核對患者姓名、相貌等與其有效身份證明（身份證或戶口簿或公安機關出具的戶籍證明）是否一致，堅決杜絕冒名頂替、弄虛作假。
參合農民必須持有效身份證就診就醫(yī)并辦理醫(yī)藥費用補償結算手續(xù)。無電子信息檔案的農民將不予辦理補償和結算手續(xù)，錯誤電子信息檔案的參合農民經區(qū)合管中心核實更改后方可辦理補償手續(xù)。（未滿18周歲且未辦理身份證的參合患者按照區(qū)合管辦《關于新農合使用二代身份證替換就診IC卡進行結報的通知》宣區(qū)農合〔2014〕5號文件規(guī)定辦理補償手續(xù)）。
第十五條 新農合信息化管理。
區(qū)合管中心建立全區(qū)新農合信息化管理平臺，與省新農合信息化平臺實行無縫聯(lián)結，實時傳輸；與各定點醫(yī)療機構、即時結報省級協(xié)議醫(yī)療機構醫(yī)院管理系統(tǒng)（HIS）實行無縫聯(lián)結，聯(lián)網運行。
各定點醫(yī)療機構（包括門診統(tǒng)籌定點村衛(wèi)生室）必須建立HIS系統(tǒng)，并與區(qū)合管中心新農合平臺無縫聯(lián)接，實時傳輸。對未建立HIS系統(tǒng)并與區(qū)新農合平臺聯(lián)結的定點醫(yī)療機構的，不予審核其送報材料，基金暫不予撥付。
第五章 醫(yī)療費用補償辦法
第十六條 新農合當年籌集和歷年結余基金全部納入統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金分為一般統(tǒng)籌基金和風險基金兩部分。其中一般統(tǒng)籌基金分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金，分別占一般統(tǒng)籌基金的80％和20％；住院統(tǒng)籌基金的補償范圍，包括住院費用補償和住院分娩定額補償，門診統(tǒng)籌基金的補償范圍包括慢性病門診費用補償和普通門診費用補償。風險基金是從總基金中提取的專項儲備基金，占當年基金收入總額的10%，提取后由省級財政代管，用于防范新農合運行中基金出現(xiàn)風險。
第十七條 住院費用補償。
（一）起付線和補償比例。
⒈市、縣（區(qū)）級定點醫(yī)療機構起付線按省衛(wèi)生和計劃生育委員會《關于印發(fā)2015年安徽省Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類、Ⅴ類新農合定點醫(yī)療機構名單及起付線的通知》（衛(wèi)農秘[2014]528）文件執(zhí)行，不得更改。
住院醫(yī)療費用補償起付線及比例表
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就診醫(yī)療機構 |
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區(qū)內醫(yī)療機構 |
區(qū)外省內醫(yī)療機構 |
省外醫(yī)療機構 |
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醫(yī)療機構
類別
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農村
鄉(xiāng)鎮(zhèn)級
（Ⅰ類） |
城區(qū)
鄉(xiāng)鎮(zhèn)級
（Ⅱ類） |
市區(qū)級
（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類） |
鄉(xiāng)鎮(zhèn)級 |
縣級及
縣級以上 |
鄉(xiāng)鎮(zhèn)級 |
縣級及縣級以上
醫(yī)院 |
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起付線 |
150-300元 |
300-400元 |
省定 |
500元 |
省定 |
500元 |
住院總醫(yī)藥費用
的25%
（1000-10000元） |
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起付線以上的補償比率 |
90% |
85% |
80% |
75% |
注：“新農合藥品目錄”內的中藥（含有批準文號的中藥制劑）、符合新農合補償范圍的中醫(yī)診療項目的報銷比例，在表中報銷比例的基礎上增加10個百分點。
⒉區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構按照省相關文件要求根據(jù)“起付線=該醫(yī)療機構次均住院費用×15%×（1+1-該醫(yī)療機構可報費用占總費用的比例）”公式計算確定。農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)級起付線為150-300元之間，城區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級起付線為300-400元之間（具體由區(qū)合管辦另文發(fā)布），區(qū)外省內鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構起付線為500元。
⒊省外醫(yī)療機構鄉(xiāng)鎮(zhèn)級起付線500元，省、市、縣級起付線為當次住院醫(yī)藥費用的25%，不低于1000元，不高于10000元。
⒋五保戶住院補償，不設起付線。重點優(yōu)撫對象及低保對象住院補償，僅免除參合年度內首次住院起付線。
⒌除特殊慢性。ㄒ姷诙畻l（一））患者因該慢性病住院外，參合患者一年內多次住院將按上述每次計算起付線。特殊慢性病患者因該慢性病住院在一個參合年度內只算一次起付線，且就高不就低，但在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構中住院仍每次計算起付線。
（二）市區(qū)外省內民營醫(yī)療機構，省外三級民營醫(yī)療機構住院補償比例下降10個百分點（民營醫(yī)療機構認定以住院發(fā)票蓋稅務監(jiān)制章并結合醫(yī)療機構實際性質為依據(jù)）。
（三）省外二級（含二級）以下民營醫(yī)療機構住院起付線為3000元，總費用減去起付線后30%予以補償，補償封頂線為 1萬元。在省外預警醫(yī)院住院，起付線為4000元，按總費用減去起付線后剩余總費用的20%予以補償，封頂線為1萬元，參合農民到此類醫(yī)院住院，首次住院的，按上述待遇補償，再次住院的不予補償。在省外預警醫(yī)院住院，不享受“大病保險”待遇。省外預警醫(yī)院名單由省衛(wèi)生計生委公布。
（四）Ⅴ類定點醫(yī)療機構的起付線和補償比例按省衛(wèi)生計生委相關文件執(zhí)行。
（五）農村獨女和兩女結扎戶（以區(qū)級計生管理部門出具的相關證明文書為依據(jù)），獨女戶獨女本人、父母和兩女結扎戶兩女本人、父母因病住院的，在各級醫(yī)療機構住院補償時，報銷比例分別提高10個百分點和5個百分點（按病種付費結算的除外）。
（六）計劃生育特殊困難家庭（指獨生子女三級以上殘疾或死亡、且未再生育或收養(yǎng)子女的家庭）補償規(guī)定。對確需實施輔助生殖技術的計劃生育特殊困難家庭，由指定醫(yī)療機構提供相應技術服務，其接受取環(huán)、輸卵（精）管復通等計劃生育手術及再生育基本項目的服務費用納入新農合支付范圍，執(zhí)行同類別住院補償規(guī)定，最高支付限額暫定為2萬元。指定醫(yī)療機構名單及基本項目由省衛(wèi)生計生委另文公布。
（七）捐贈器官移植手術的參合供者住院醫(yī)藥費用（不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等相關費用）納入新農合基金支付范圍，執(zhí)行同類別住院補償規(guī)定。
（八）參合者年度累計住院醫(yī)療費用最高補償為20萬元。
（九）住院費用先由個人支付，治療結束后辦理補償手續(xù)。
（十）鼓勵父母為預期在參合年度出生的孩子提前繳納參合資金。籌資時未出生且未隨父母一起參加新農合的新生兒，如父母在我區(qū)參合，其新生兒補繳全額參合資金（含各級財政補助部分）后可獲得當年參合資格，享受與父母等同的醫(yī)藥費用補償待遇。
（十一）實行住院費用減去起付線后50%保底補償，符合住院醫(yī)藥費用補償?shù)拿駹I醫(yī)療機構實行住院費用減去起付線后45%保底補償，在Ⅴ類醫(yī)療機構、省外二級以下（含二級）民營醫(yī)療機構、省外預警醫(yī)院以及意外傷害和參加第二種由國家主辦的醫(yī)療保障制度發(fā)生的住院費用不實行保底補償。
（十二）無論有何特殊情況，由新農合基金支付的實際補償比例不得超過85%。
（十三）積極推行住院醫(yī)藥費用按病種付費工作，具體方案另文下達。
（十四）《宣州區(qū)新型農村合作醫(yī)療大病保險統(tǒng)籌補償實施方案》另文下達。
（十五）積極推行門診及住院費用支付總額預算管理工作，具體方案另文下達。
第十八條 住院分娩定額補償。
參加新農合的婦女在定點醫(yī)療機構或區(qū)外一級以上公辦醫(yī)療機構（如屬民營醫(yī)療機構，須提供當?shù)囟c醫(yī)療機構資格證明材料）住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用可享受定額補償，補償標準為每位產婦500元，家庭分娩、未辦理結婚登記和違反計劃生育政策分娩不屬于補償范圍。復雜產科產生較高費用的，除每位產婦補償500元外，符合新農合補償范圍的費用在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超過2000元的，本城區(qū)醫(yī)院超過3000元的，其他醫(yī)院超過5000元的，超出部分參照第十七條執(zhí)行，給予住院補償。
第十九條 意外傷害住院補償（不實行即時結報）。
（一）交通事故導致的意外傷害，新農合基金不予補償。
（二）對下列各種意外傷害，如：自殺、自殘、自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、在工廠（場）、林場或工地作業(yè)、外出獲取報酬的務工等負傷、狗（貓）咬抓傷等，新農合基金不予補償。
（三）除本條（一）（二）外的其它無他方責任的意外傷害，經調查核實確無他方責任的，參照本方案第十條住院補償標準的70%予以補償。無他方責任的意外傷害的后續(xù)治療，在第一次治療費用新農合給予了補償?shù)那疤嵯拢匀粓?zhí)行意外傷害補償比例。
（四）對調查后仍無法判定有無責任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按30%的比例給予補償，封頂2萬元。
（五）因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院，按疾病住院補償政策執(zhí)行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節(jié)證據(jù)。
（六）住院費用超過１萬元（含1萬元）的意外傷害在兌付住院補償款之前，對擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、身份證號、受傷時間、地點和詳細原因、經治醫(yī)療機構、住院醫(yī)藥費用、擬補償額等情況公示一個月，接受舉報。
第二十條 慢性病申報的確認及其門診費用補償。
（一）本方案所稱慢性病是指：⑴高血壓。á蚱、Ⅲ期）；⑵心臟病并發(fā)心功能不全；⑶飲食控制無效的糖尿。虎仁Т鷥斊诟斡不；⑸腦出血、腦梗塞恢復期（需提供縣區(qū)級以上含縣區(qū)級醫(yī)院出院小結及診斷證明才能辦理）；⑹慢性腎功能不全非透析治療；⑺精神病維持治療；⑻晚期血吸蟲病并肝功能損害；⑼結核。虎温曰顒有愿窝；⑾腰椎間盤突出；⑿（類）風濕性關節(jié)炎；⒀腫瘤放化療；⒁血液或腹透析治療；⒂再生障礙性貧血 ；⒃系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⒄血友。虎制鞴僖浦部古胖委。其中，⑴-⑿列為普通慢性病（簡稱普慢。-⒅列為特殊慢性。ê喎Q慢特。
（二）普慢病在一級（含一級）以上公辦醫(yī)療機構門診就診發(fā)生的符合新農合補償范圍的醫(yī)藥費用，可享受補償，起付線為100元（包括五保戶、低保戶及重點優(yōu)撫對象），補償比例為50%，每人年度累計補償最高為4000元，與本慢性病直接相關的檢查、治療、藥品費用實行15%保底補償？裳a償?shù)闹谐伤幇?0%進入補償范圍，與本慢性病無直接相關的檢查、治療、藥品費用予以剔除（不計入總費用），不予補償。
（三）慢特病在縣區(qū)級以上（含縣區(qū)級）醫(yī)療機構的門診費用按住院補償比例執(zhí)行，且不設起付線（補償資金從住院統(tǒng)籌基金中支出）。但須嚴格執(zhí)行《安徽省新型農村合作醫(yī)療藥品目錄（2010年版）》（皖衛(wèi)農〔2010〕31號）和《關于安徽省新農合報銷藥品目錄增補國家新版基本藥物品種及劑型的通知》（衛(wèi)農秘[2013]254號）（以下合稱《藥品目錄》）及《安徽省新型農村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務設施范圍（試行）》相關規(guī)定，不執(zhí)行住院費用50%保底補償，實行該病直接相關醫(yī)藥總費用25%保底補償。與本慢性病無直接相關的檢查、治療、藥品費用予以剔除（不計入總費用），不予補償。
（四）在門診部（指醫(yī)療許可證僅批準為門診部的醫(yī)療機構）、診所、村衛(wèi)生室（站）、非醫(yī)療機構、省內非定點民營醫(yī)療機構、省外民營醫(yī)療機構、省外預警醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用不納入慢性病補償。
（五）慢性病辦證實行工作日內常年辦理。
（六）慢性病患者住院費用補償比例參照第十七條執(zhí)行。
第二十一條 普通門診補償。
（一）全面實行全區(qū)門診統(tǒng)籌總額預算管理（具體方案另下文），普通門診費用補償不設起付線。單次門診費用在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構補償比例為50%。門診統(tǒng)籌補償單次封頂額：村級定點醫(yī)療機構為20元（含一般診療費），鄉(xiāng)級定點醫(yī)療醫(yī)療機構為28元（含一般診療費），縣級定點醫(yī)療機構為20元。年度實際補償累計總額按其參合家庭成員每人100元計算。
（二）在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構就診的門診費用不予補償。
（三）門診統(tǒng)籌費用戶內家庭成員相互調劑使用，統(tǒng)籌費用當年有效。
（四）門診補償需在當日完成結報手續(xù)，特殊情況下可延期2日辦理補償手續(xù)。
第二十二條 參合殘疾人的假肢和助聽器定點裝配補償比例為50%（不設起付線），最高補助每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元，參合7周歲以下聽力障礙患兒配備助聽器每只最高補助3500元。參合10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用補償比例為50%。
第二十三條 住院補償范圍。
參合人員在各級行政部門批準的定點醫(yī)療機構，住院期間發(fā)生的《藥品目錄》中的藥品費用以及手術費、材料費、住院費、治療費、化驗費、檢查費、手術期間或有明確輸血指征的輸血費用等。
第二十四條 不屬于補償范圍。
（一）《藥品目錄》以外的藥品費用。
（二）《安徽省新型農村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務設施范圍（試行）》（皖衛(wèi)農〔2006〕128號）規(guī)定的不予支付費用的診療項目及醫(yī)療服務設施項目：
⒈服務項目類
（1）掛號費、院外會診費、遠程診療費、家庭病床費等。
（2）自請?zhí)貏e護理費、優(yōu)質優(yōu)先等特需醫(yī)療服務費以及點名手術附加費等。
（3）病歷工本費，疾病證明書費、微機查詢費與管理
費、各種帳單工本費、磁卡費等。
⒉非疾病治療項目類
（1）各種美容項目。如雀斑、粉刺、疣、痤瘡、祛斑、色素沉著與脫發(fā)（含斑禿）、白發(fā)、脫痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等項目。
（2）各種非功能型整容、矯形手術和生理缺陷治療等。如重瞼術、隆乳術、割狐臭、矯治口吃、矯斜眼、屈光不正、視力矯正等手術項目。
（3）糖尿病決策支持系統(tǒng)、睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)、微量元素檢測、骨密度測定、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期、胎兒性別與胎兒發(fā)育檢查等診療項目。
（4）各種減肥、增胖、增高、健美、戒煙的診療項目。
（5）各種預防、保健性的診療（除住院分娩）等項目，如各種疫苗、預防接種、疾病普查普治、婚前體檢、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等。
（6）各種醫(yī)療咨詢（包括心理咨詢、健康咨詢、飲食咨詢、疾病咨詢）、各種預測（包括中風預測、健康預測、疾病預測）、各種鑒定（司法鑒定、工傷鑒定、醫(yī)療鑒定、親子鑒定）、健康指導等項目。
⒊診療設備及醫(yī)用材料類
（1）應用正電子發(fā)射斷層裝置PET、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查治療項目。
（2）眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器、健腦器、皮（鋼）背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅（殘疾車）、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網、提睪帶、疝氣帶、護膝帶、人工肛袋、腹帶、創(chuàng)可貼等器具。
（3）各種家用檢查檢測儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩器和磁療用品等治療器械。
（4）省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。
⒋治療項目類
（1）器官移植手術器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等相關費用。
（2）除肝臟、腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、造血干細胞（骨髓、臍血）移植外的其他器官或組織移植。
（3）前列腺增生微波（射頻）治療、氦氖激光血管內照射（血療）、麻醉手術后鎮(zhèn)痛新技術（止痛床）、內鏡逆行闌尾造影術等診療項目。
（4）鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項目。
（5）氣功療法、音樂療法、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法（精神病人除外）、食療法、保健性營養(yǎng)療法等輔助治療項目。
（6）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目。
（7）各地科研、教學、臨床驗證性的診療項目。
（8）各種微波、頻譜、遠紅外等輔助治療項目。
⒌其他不予支付的診療項目
（1）因打架、斗毆、酗酒、刀槍傷、搏斗傷、在工廠（場）或工地作業(yè)時負傷、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病引發(fā)的診療項目。
（2）出國以及出境期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費用。
（3）不遵醫(yī)囑拒不出院以及掛床住院發(fā)生的診療醫(yī)藥費用。
（4）未納入物價政策管理的診療項目。
（5）交通事故、醫(yī)療事故以及其他責任事故引發(fā)的診療項目。
（6）在獄服刑期間發(fā)生的一切醫(yī)療費用。
⒍不予支付費用的醫(yī)療服務設施項目
（1）就（轉）診交通費。
（2）空調費、取暖費、電視費、電話費、電爐費、電冰箱費、食品保溫費和損壞公物賠償以及水、電、氣等費。
（3）陪護費、護工費、洗澡費、藥浴費、理發(fā)費、洗滌費等。
（4）門診煎藥費、中藥加工費。
（5）文娛活動費、報刊雜志費、健身活動費。
（6）非治療性膳食費。
（7）鮮花與插花費。
（8）衛(wèi)生餐具、臉盆、口杯、衛(wèi)生紙、床單、枕套、體溫計、識別卡、掃床巾、尿布等一次性物品的費用。
（9）肥皂水、垃圾袋、滅蚊藥器等生活用品的費用。
（10）醫(yī)療機構自行提高醫(yī)療服務設施收費標準的費用或自定的收費項目。
（三）其他
⒈二級以上（含二級）醫(yī)療機構床位費每日超過30元以上的部分；一級醫(yī)療機構包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構以及省外二級以下（含二級）民營醫(yī)療機構床位費每日超過20元以上的部分。
⒉人工晶體單價550元以上的部分。
⒊住院期間院外發(fā)生的化驗費和檢查費（本區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構在本城區(qū)內二級以上含二級的醫(yī)療機構發(fā)生的彩超、動態(tài)心電圖、CT、磁共振、內窺鏡檢查費、病理費除外）。
⒋男科、婦科炎癥、體外碎石、肛周疾病如痔瘺，在省外民營醫(yī)療機構就診的醫(yī)藥費用。
⒌在門診部（指醫(yī)療許可證僅批準為門診的醫(yī)療機構）住院的醫(yī)藥費用不予補償。
⒍非醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)藥費用，非新農合定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)藥費用，新農合定點醫(yī)療機構發(fā)生的非醫(yī)藥費用均不納入新農合基金補償范圍及保底補償范圍。
⒎年度內同一病人在同一醫(yī)療機構住院不超過4次，第5次起新農合基金拒付。（慢特病患者因該慢性病住院除外）
第二十五條 屬于部分補償范圍。
《安徽省新型農村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務設施范圍》（皖衛(wèi)農〔2006〕128號）所規(guī)定的支付部分費用的診療項目。
（一）診療設備及醫(yī)用材料類
⒈應用γ-刀、X-刀、X-射線計算機體層攝影裝置（CT）、心臟及血管造影X線機（含數(shù)字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器、腦地形圖、動態(tài)心電圖等大型醫(yī)療儀器進行檢查治療、項目。
⒉體外震波碎石與高壓氧治療項目。
⒊省物價部門規(guī)定的可單獨收費的單價50元以上一次性醫(yī)用材料。
（二）治療項目類
⒈血液透析、腹膜透析治療項目。
⒉心臟起博器、人工瓣膜、人工關節(jié)、人工晶體、各種支架、各種吻合器、各種導管、埋植式給藥裝置等體內置換的人工器官、體內置放材料及安裝或放置手術項目。
⒊心臟搭橋、心導管球囊擴張、心臟射頻消融等手術項目。
⒋冠狀動脈造影、心臟激光打孔術、腫瘤生物治療中的T淋巴細胞回輸法、腫瘤熱療法等診療項目。
以上單次（項）檢查費、治療費和特殊材料費用，均按80％計入可補償費用，進口材料按60%計入可補償費用。
（三）購買了商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者可以憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票和醫(yī)院費用清單等復印件（須加蓋經辦的保險公司公章）及保險公司結報單據(jù)等材料到新農合管理機構按規(guī)定辦理補償，補償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合農民同等享受。
（四）既參加了新農合又參加了城鎮(zhèn)居民（職工）基本醫(yī)療保險的農民（工）和農村戶籍的中小學生因疾病住院，如由新農合受理首次補償，以全額住院醫(yī)藥費用為基數(shù)，按本方案補償方法計算補償額；如由新農合受理第二次補償，則對第一次補償后的余額減去起付線后按30%的比例結報，如屬意外傷害病例，則按21％（30％＊70％）的比例結報。
（五）設有財政專項經費支持的“農村孕產婦分娩”、“血吸蟲防治”、“艾滋病防治”、“結核病防治”、“慢性病防治”等公共衛(wèi)生項目，救治經費必須首先按照財政專項經費補助政策或經費使用有關規(guī)定執(zhí)行，剩余部分中的醫(yī)藥費用再按新農合有關規(guī)定給予補償。不得以新農合補償代替財政專項補助，不得以新農合資金兌換其他專項資金或填補其他資金缺口。計劃生育后遺癥、并發(fā)癥等不得納入新農合補償范圍。
第六章 醫(yī)療費用補償程序
第二十六條 參合農民在本區(qū)定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用、住院分娩費用和普通門診費用采取與定點醫(yī)療機構直接結算的方式補償，參合農民出院時憑有效身份證明（指身份證或戶口簿或公安部門出具的戶籍證明）在定點醫(yī)療機構新農合結算窗口辦理補償手續(xù)，定點醫(yī)療機構進行審核并當場兌現(xiàn)補償金。
第二十七條 經區(qū)合管中心審核，對不符合新農合政策規(guī)定的補償費用，新農合基金不予支付，該費用由定點醫(yī)療機構承擔;對補償不足的費用,其差額部分由區(qū)合管中心直接轉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道辦事處合管站或分中心,由合管站或分中心負責兌現(xiàn)給參合對象。
第二十八條 區(qū)合管中心在撥付醫(yī)療機構補償金時,先按應撥補償金總額的90%撥付,預留10%作為管理保證金,年終根據(jù)考核情況撥付。實行住院總額預算管理的試點醫(yī)療機構按總額預算管理方案執(zhí)行，具體方案另文下達。
第二十九條 參合人員臨時外出急診住院，須在入院之日起3日內向區(qū)合管中心申請備案（備案電話0563－2829817、2829335）。費用先由個人支付，治療終結后，憑有效身份證明、出院小結、醫(yī)療費用發(fā)票原件和清單等相關住院材料以及外出或急診證明材料，到區(qū)合管中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)分中心辦理補償手續(xù)。
第三十條 外出務工（居。┑膮⒑先藛T，需在當?shù)匾患壱陨瞎⑨t(yī)療機構住院的，須在入院之日起7日內向區(qū)合管中心申請備案（備案電話0563－2829817、2829335），費用先由個人支付，治療終結時，出具有效身份證明、出院小結、醫(yī)療費用發(fā)票原件和清單等相關住院材料以及外出務工或居住證明，到區(qū)合管中心辦理補償手續(xù)。就診醫(yī)療機構如為民營醫(yī)療機構，應出示該民營醫(yī)療機構被批準為當?shù)兀ㄊ、市、縣、區(qū)）定點醫(yī)療機構的證明文書復印件，否則發(fā)生的醫(yī)藥費用不予補償。
第三十一條 慢性病門診費用先由個人支付，發(fā)生費用后憑有效身份證明、《慢性病就診證》、處方或清單、醫(yī)療費用發(fā)票原件等材料，在規(guī)定時間內到指定地點辦理補償手續(xù)。
第三十二條 醫(yī)藥費用發(fā)票補償時限。
當年符合規(guī)定要求的醫(yī)藥費用最遲到次年12月31日前結報，隔年醫(yī)藥費用不予辦理補償手續(xù)。符合規(guī)定要求的外傷醫(yī)藥費用以住院發(fā)票日期算起一年內必須辦理補償結算手續(xù)。
第三十三條 普通門診費用補償持有效身份證明在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構指定窗口辦理補償手續(xù)。
第三十四條 補償對象領取補償金須持本人有效身份證明，特殊情況本人不能親自辦理的，僅限其直系親屬或委托村協(xié)管員辦理，代辦時還須提供代辦人員的有效身份證明。
第七章 醫(yī)療服務和就診管理
第三十五條 定點醫(yī)療機構管理。
定點醫(yī)療機構由區(qū)合管中心評審擬定，報區(qū)合管辦研究確定，按《安徽省新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理辦法（試行）》對定點醫(yī)療機構明確責任、權力和義務，實施動態(tài)管理。區(qū)合管中心與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，使用新農合專用處方。區(qū)合管辦組織臨床專家，定期對定點醫(yī)療機構進行督查。
第三十六條 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機構對不設起付線病人的收治人數(shù)占出院病人的總數(shù)的比例分別不得超過15%、10%、5%、5%、5%。超過規(guī)定比例的住院人次的所有費用，由收治醫(yī)院承擔患者的報銷待遇。
第三十七條 參合農民應遵守新農合的各項規(guī)章制度，在本區(qū)范圍內各定點醫(yī)療機構就醫(yī)，不得將身份證轉借他人就診，不得授意醫(yī)護人員作假，偽造身份證、醫(yī)藥費發(fā)票、病歷、處方等。
定點醫(yī)療機構在收治參合農民時，要認真核對其有效身份證明姓名、相貌等，確認真實身份后方可按新農合病人收治，堅決杜絕冒用他人的身份證就診。
第三十八條 在定點醫(yī)療機構住院治療的參合病人，要遵循逐級轉診的原則，應以市區(qū)外三級醫(yī)療機構為轉診目標，由區(qū)級及區(qū)級以上定點醫(yī)療機構開具轉院證明，經分管院長簽字，在入院日前到區(qū)合管中心辦理備案和審批手續(xù)后方可轉院。出院后，憑轉院證明、有效身份證明、醫(yī)藥費發(fā)票原件、清單、出院小結等資料到區(qū)合管中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)分中心辦理費用補償。若急需轉市區(qū)外醫(yī)療機構就診，自入院日起3日內向區(qū)合管中心（0563—2829817、2829335）辦理備案手續(xù)，實施補償時需提供急診證明材料。
第三十九條 各定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員要加強對新農合有關政策和規(guī)定的宣傳，嚴格遵守有關規(guī)章制度，轉變醫(yī)療服務觀念，增強費用控制意識。要堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費。嚴格執(zhí)行《藥品目錄》和《安徽省新型農村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務實施范圍》（皖衛(wèi)農〔2006〕128號），各定點醫(yī)療機構住院次均費用不能超過上年度的6％。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構不得使用目錄外藥品，可補償費用比例不低于95%，住院實際補償比不低于70％；市區(qū)級定點醫(yī)療機構目錄外用藥不超過10％，可補償費用比例不低于85%，住院實際補償比不低于60％。住院次均費用及其增長率、可補償住院費用占總費用比例、住院實際補償比是撥付新農合基金及風險保證金的重要參考指標。門診一次用藥量控制在3日量內（慢性病控制在2周內），出院帶藥量控制在7日內，切實為參保人員提供優(yōu)質、高效、低耗、便捷的醫(yī)療服務。
第四十條 各類各級定點醫(yī)療機構2015年住院次均“三費”（藥費、檢查化驗費、材料費）同比漲幅控制在8%以內，超過8%以上的部分，從即時結報墊付款或總額預算中扣減。扣減計算辦法如下：不支付某醫(yī)療機構的“三費”費用＝（該醫(yī)療機構次均“三費”漲幅-8）%×2015年度（或某季度）該醫(yī)療機構的參合住院人次數(shù)×該醫(yī)療機構2015年度（或某季度）次均三費。
執(zhí)行按病種付費支付方式改革的病例不納入統(tǒng)計與計算范圍。
第四十一條 各類各級定點醫(yī)療機構要嚴格控制濫收病人住院、小病大治。根據(jù)省衛(wèi)生計生委文件要求，將按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)的65倍設置各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年度住院人次數(shù)上限，超出住院人次上限的住院補償，新農合基金不予支付，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔，從即時結墊付款中扣減，其它一級醫(yī)療機構比照執(zhí)行。
第四十二條 宣州區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會辦公室研究確定的定點醫(yī)療機構，發(fā)給定點醫(yī)療機構銅牌，制作《宣城市宣州區(qū)新型農村合作醫(yī)療宣傳欄》。各定點醫(yī)療機構要將銅牌和《宣傳欄》懸掛于醒目處，以方便參合農民就醫(yī)。
第八章 獎 懲
第四十三條 對在實施新農合工作中做出顯著成績的單位和個人，區(qū)政府或宣州區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會辦公室給予表彰和獎勵。
第四十四條 衛(wèi)生行政部門會同有關部門對違反本方案及相關配套規(guī)定的行為進行查處，對經辦機構工作人員及醫(yī)療機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成重大影響和嚴重后果者，給予直接責任人黨紀、政紀處分或解聘，直至追究單位領導責任。觸犯刑律的，移送司法部門依法追究刑事責任。
第四十五條 定點醫(yī)療機構不遵守管理規(guī)定，導致管理混亂，服務質量低下，區(qū)合管辦將按《安徽省定點醫(yī)療機構管理辦法(試行)》等相關規(guī)定予以處罰。
第四十六條 參合人員不遵守管理規(guī)定、弄虛作假、虛報冒領的，經查實，除追回損失資金外，全區(qū)通報，同時取消當年及次年參合資格；觸犯刑律的，移送司法部門依法追究刑事責任。
第九章 附 則
第四十七條 本方案由區(qū)合管中心負責解釋。
第四十八條 本方案自2015年1月1日起施行，《宣城市宣州區(qū)2014年度新型農村合作醫(yī)療實施方案》（宣區(qū)政〔2013〕207號）同時廢止。其它相關文件中與本方案沖突的內容不再執(zhí)行。
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