規(guī)范血培養(yǎng)檢測的那些事
采血指征：
對入院的危重患者未進行系統(tǒng)性抗生素治療前，應及時進行血液培養(yǎng)，患者出現(xiàn)以下體征時可作為采集血培養(yǎng)的重要指征：
1． 發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃）。
2． 寒戰(zhàn)。
3． 白細胞增多（>10×10 9/L，特別有“核左移”未成熟的或帶狀的白細胞增多。
4． 粒細胞減少（成熟的多核白細胞<1×10 9/L）。
5． 血小板減少。
6． 皮膚粘膜出血。
7． 昏迷。
8． 多器官衰竭。
或同時具備上述幾種體征時應采血培養(yǎng)。在評估可疑新生兒敗血癥時，除發(fā)熱或低燒外，很少培養(yǎng)出細菌，應該補充尿液和腦脊液培養(yǎng)。肺炎鏈球菌與流感嗜血桿菌菌血癥的患兒（特別是2歲以下的幼兒）一般多見于門診，常伴有明顯發(fā)熱（≥38.5℃）和白細胞增多（≥20×109/L）。老年菌血癥患者，可能不發(fā)熱或不低熱，如伴有身體不適，肌痛或中風可能是感染性心內膜炎的重要指征。
皮膚消毒程序：
血培養(yǎng)為防止皮膚寄生菌污染，可使用消毒劑（碘酊或碘伏）對皮膚進行嚴格仔細的消毒處理，最大限度地減低皮膚污染。感染性心內膜炎，特別是心臟瓣膜修復術的感染，可能由皮膚寄生的微生物引起（例如：表皮葡萄球菌或棒桿菌屬）。因此，在采集過程中血培養(yǎng)的污染一定要減小至最低程度。用做培養(yǎng)的血液均不應該在靜脈或動脈的導管中抽取，除非靜脈穿刺無法得到血液或用來評價與導管感染相關性指標。如果抽取了導管血，也應同時在其他部位穿刺獲取非導管內靜脈血液進行血培養(yǎng)。
皮膚消毒嚴格按以下步驟進行：
1． 首先用70%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30秒鐘以上。
2． 然后用一根碘酊或碘伏棉簽消毒皮膚（1%-2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒），從穿刺點向外以1.5cm~2cm直徑畫圈進行消毒。
3． 最后用70%酒精脫碘。
嚴格執(zhí)行三步消毒后，可行靜脈穿刺采血。注意對碘過敏的患者，只能用70%酒精消毒，消毒60秒鐘，待穿刺部位酒精揮發(fā)干燥后穿刺采
培養(yǎng)瓶消毒程序：
1． 用70%酒精或碘溶液（不要使用碘）消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞子。
2． 酒精作用待60秒。
3． 在血液注入血培養(yǎng)瓶之前，用無菌紗布清除橡皮塞子表面剩余的酒精，然后注入血液。
要點：血培養(yǎng)的關鍵是防止皮膚寄生菌或環(huán)境引起的污染，由污染菌引起的假陽性增加了患者抗生素的使用量，延長了住院日，延誤病情診斷并增加了經濟負擔等。然而，在理想的消毒條件下，仍有3%~5%血培養(yǎng)中混有污染菌，它們來源于皮膚（表皮葡萄球菌，痤瘡丙酸桿菌，梭桿菌屬，類白喉群）或來源于環(huán)境（革蘭陽性芽孢桿菌屬，不動桿菌屬），這些微生物有時有致病作用。對兩次不同部位血培養(yǎng)生長同一種微生物，不同類無菌部位標本培養(yǎng)中生長同一種微生物，微生物快速生長（48h內）。上述情況下，應考慮是真正的感染。臨床實驗室工作人員和醫(yī)生之間應經常討論血培養(yǎng)結果，建立良好的交流關系對各方面都有益處。例如查病例回顧性調查分析：1995~1999年血中分離的70例凝固酶陰性葡萄球菌，入院48h內檢出者，39.3%（24例）為污染菌，48h后檢出者（9例）100%為污染菌，污染菌檢出時間顯著長于病原菌。提示血培養(yǎng)中凝固酶陰性葡萄球菌污染率較高。因此，采血前嚴格執(zhí)行皮膚消毒程序非常重要。
血培養(yǎng)的采血量：
對從菌血癥或真菌菌血癥患者血培養(yǎng)中獲得微生物，每個培養(yǎng)瓶抽取的血量是唯一重要的變量。當培養(yǎng)的血量從2ml增加到20ml時，血培養(yǎng)的陽性率增加30%~50%，因為培養(yǎng)的血液量增加1ml，陽性率增加3%~5%。
用靜脈穿刺獲得的血量，成人和兒童不同。兒童，特別是新生兒很難獲得大量的血液，對嬰幼兒和兒童，一般靜脈采血1ml~5ml用于血培養(yǎng)，當細菌濃度足夠高時，血液少于1ml也足以檢測菌血癥。標本量大于1ml，細菌量也增加，對于感染的兒童沒毫升血液比成人有更多的微生物。對于成人血培養(yǎng)的標本量少于10 ml不易培養(yǎng)出細菌，每瓶最低限量應是10ml血液，20ml~30ml最合適，血液和肉湯的比一般推薦為1:5至1:10。幾乎所有現(xiàn)代的血培養(yǎng)系統(tǒng)假如血液量均在10ml以上。雖然靜脈采血30ml可增加細菌量，但這不太切合實際，這很容易造成醫(yī)院獲得性貧血。
血培養(yǎng)的數(shù)量和采血時間：
血培養(yǎng)的數(shù)量和采血時間關系到菌血癥的病理生理學，一次靜脈采血注入到多個培養(yǎng)瓶中應視為單次血培養(yǎng)。研究已經證實，采集適量的血液注入2~3瓶血培養(yǎng)瓶中足以檢測所有的菌血癥和真菌菌血癥。對間歇性菌血癥，用于培養(yǎng)的血液應在估計寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前采集，因為細菌流入血液與寒戰(zhàn)發(fā)作通常間隔1h，在發(fā)燒時血液可能沒有細菌，實際上，血培養(yǎng)通常是在寒戰(zhàn)或發(fā)燒后進行。由于細菌很快會從血液中清除，因此，在寒戰(zhàn)或發(fā)燒后應盡快抽取血培養(yǎng)。正是由于這個原因，我們一般不推薦在任意時間抽取靜脈血進行培養(yǎng)，研究資料表明任意時間采血并不能提高微生物的檢出率。實際上已經證明在24h內同一時間或任意時間抽血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)微生物的結果相似。無論何時，采集血培養(yǎng)應該在使用抗生素之前進行，推薦同時采集2~3瓶，每瓶20ml~30ml血樣進行培養(yǎng)來做最初的平谷，這也更切合實際。先前餓抗生素治療可能導致血培養(yǎng)結果陰性，微生物延遲生長更為常見。
有研究證實，對鏈球菌心內膜炎患者，在做血培養(yǎng)的前兩周內患者接受了抗生素治療，血培養(yǎng)的陽性率從97%下降到91%。由于有很好的血培養(yǎng)技術，對感染性心內膜炎患者血培養(yǎng)的陽性率應該達到95%以上。
對特殊的全身性和局部感染患者采集血培養(yǎng)的建議：
1． 懷疑記性原發(fā)性菌血癥、真菌菌血癥、腦膜炎、骨髓炎、關節(jié)炎或肺炎的患者：應立即采集2或3份血培養(yǎng)瓶，快速進行血培養(yǎng)。
2． 不明病源的發(fā)熱，如隱性膿腫，傷寒熱和波浪熱：發(fā)熱開始采集2或3份血培養(yǎng)。24h至36h后，估計溫度升高之前（通常在下午）立即采集2份以上血培養(yǎng)。
3． 懷疑菌血癥或真菌菌血癥，血培養(yǎng)結果持續(xù)陰性，應改變學培養(yǎng)方法，以便獲得罕見的或苛養(yǎng)的微生物。
4． 感染性心內膜炎，對急性心內膜炎患者1h（2h內）采集3份血培養(yǎng)，如果所有結果24h后陰性，再采集3份血培養(yǎng)瓶。入院前兩周內接受抗生素治療的患者，連續(xù)三天采集血培養(yǎng)，每天2份。
要點：大部分臨床醫(yī)生對成年患者采集血量不足，采集血培養(yǎng)份數(shù)不夠，采血時機不合適，通常在患者體溫高熱時，24h內采集一瓶血培養(yǎng)，降低了血培養(yǎng)的陽性率，不符合才學的基本規(guī)程，實驗室應該做大量宣傳溝通工作。