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（宣城市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 宣浩）
神經(jīng)外科于2023年3月份對2例腦膜瘤行顯微外科手術，治療效果滿意，F(xiàn)報道如下：
一、臨床病例資料
①病例一，葛XX，女，69歲，No：2305354，體檢發(fā)現(xiàn)左側大腦鐮腦膜瘤3天入院，患者無任何臨床癥狀。入院查體：神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。頭顱CT及MRI示：（左側）大腦鐮腦膜瘤。
術前討論：診斷左側大腦鐮深部腦膜瘤；腫瘤呈“橢圓形”，平均直徑1.6cm；雖然腫瘤不大，但位置在大腦鐮左側深部、下矢狀竇上方，瘤體血供豐富，因此術中腫瘤顯露困難、操作難度較大；術中保護中央溝靜脈及功能區(qū)皮層是非常關鍵。
手術情況：術前準備完備后（無手術禁忌癥），于2023年03月01日在全麻下行左額頂跨中線皮瓣開顱、經(jīng)縱裂入路、鐮旁腦膜瘤切除術。術中見蛛網(wǎng)膜粘連嚴重，中央?yún)^(qū)皮層血管豐富，從左側中央溝前靜脈與中央溝靜脈之間、沿縱裂間隙分離顯露腫瘤。先分離切斷來源于大腦鐮的腫瘤基底部，再經(jīng)腫瘤周圍蛛網(wǎng)膜間隙分離腫瘤，最后完整全切腫瘤（SimpsonⅠ級）。術中妥善保護中央溝前中后靜脈。術后48小時內(nèi)MRI增強掃描示：腫瘤全切除。病理示：左側鐮旁腦膜瘤（WHOⅠ級）。
術后情況：由于腫瘤位置深、顯露困難，術中牽拉功能區(qū)皮層時間較長，雖術后麻醉清醒時患者右側體征按吩咐運動，但術后第二日出現(xiàn)右側肢體偏癱，頭顱CT及MRI檢查證實為功能區(qū)皮層術后水腫反應，經(jīng)1周時間脫水治療，患者右側肢體功能逐漸恢復，術后2周右上肢肌力4+級、右下肢肌力3-級，術后3周右上肢肌力5-級、右下肢肌力3+級。目前，患者在我院康復科繼續(xù)康復治療之中。
②病例二，宋XX，女，59歲，No：2305525，因突發(fā)左側肢體反復抽搐伴偏癱肌力下降入院。入院查體：神清，顱神經(jīng)（-），頸軟，右側肢體肌力5級，左側肢體肌力3級；颊咝g前準備期間，左側肢體癱瘓進一步加重，手術前左上肢肢體肌力0級、左下肢肌力1級。頭顱CT及MRI示：右側額頂部矢狀竇旁腦膜瘤。
術前討論：診斷右側額頂部矢狀竇旁腦膜瘤；腫瘤較大，侵犯局部顱骨，部分腫瘤鈣化，質地堅硬；腫瘤壓迫矢狀竇和中央溝區(qū)皮層回流靜脈，導致功能區(qū)腦水腫和繼發(fā)性癲癇發(fā)作，因此手術切除腫瘤是治療的關鍵；竇旁腦膜瘤血供多豐富，先處理腫瘤基底部，減少出血，分塊切除腫瘤；術中保護中央溝靜脈、矢狀竇及功能區(qū)皮層至關重要。
手術情況：術前準備完備后（無手術禁忌癥），于2023年03月03日在全麻下行右額頂跨中線皮瓣開顱、矢狀竇腦膜瘤切除術。術中見腫瘤侵犯破壞局部顱骨，中央?yún)^(qū)皮層引流靜脈受壓移位、回流受阻，導致功能區(qū)腦水腫。腫瘤血供豐富，先分離、顯露來源于矢狀竇右側壁的腫瘤基底部，電凝切斷以減少出血；分塊切除腫瘤，減小腫瘤體積；再經(jīng)腫瘤周圍蛛網(wǎng)膜間隙分離腫瘤；妥善保護皮層引流靜脈，最終全部切除腫瘤；反復電凝來自矢狀竇竇壁的腫瘤基底，磨除被腫瘤侵犯的顱骨，完成竇旁腦膜瘤SimpsonⅡ級切除。術后48小時內(nèi)MRI增強掃描示：腫瘤全切除。病理示：右側矢狀竇旁腦膜瘤（WHOⅠ級）。
術后情況：術后1周患者左側肢體逐漸恢復自主運動；術后2周右上肢肌力3+級、右下肢肌力4-級；術后3周右上肢肌力4+級、右下肢肌力5級，正常起床行走，辦理出院。
二、討論
矢狀竇旁腦膜瘤是指腫瘤的基底部附著于矢狀竇壁，并充滿矢狀竇角的一類腦膜瘤，腫瘤可壓迫功能區(qū)皮層、引流靜脈及矢狀竇，故局限性損害癥狀比較常見，隨著腫瘤增大可侵犯矢狀竇及顱骨。大腦鐮旁腦膜瘤是指起始于大腦鐮，常埋入腦實質內(nèi)，并可向大腦鐮兩側生長，腫瘤大多埋藏在大腦半球縱裂中，其位置較深，皮層中央?yún)^(qū)受累輕，故腦的局限性損害癥狀比較少見，一旦出現(xiàn)運動障礙，表現(xiàn)為從足部開始，逐漸影響整個下肢，繼而上肢肌力障礙，最后波及頭面部。
矢狀竇旁腦膜瘤血供豐富，與引流靜脈、側支靜脈、矢狀竇及重要神經(jīng)功能區(qū)關系密切。大腦鐮旁腦膜瘤位置深，術中腫瘤顯露困難，易導致中央?yún)^(qū)皮層及引流靜脈損傷。手術是治療此兩類腫瘤的主要手段。術中有效地顯露腫瘤、控制出血、保護神經(jīng)功能，妥善處理好靜脈竇及毗鄰靜脈，特別是保護好中央溝靜脈，是確保手術成功的關鍵。充分的術前影像學檢查是矢狀竇旁腦膜瘤和大腦鐮旁腦膜瘤術前評估的重要步驟。
1、手術難點：
對腫瘤毗鄰的引流靜脈、矢狀竇及神經(jīng)功能區(qū)，特別是中央溝靜脈的保護。矢狀竇中⅓對應腦運動感覺功能區(qū)，腫瘤累及矢狀竇中段及重要引流靜脈，微小的靜脈損傷便可造成嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)損害，引起嚴重的腦水腫，導致肢體癱瘓，甚至死亡。中央溝靜脈損傷即可造成中央回淤血，可產(chǎn)生永久性偏癱。
2、手術體會：
①根據(jù)腫瘤位置采取適當體位和切口入路，以充分顯露腫瘤。矢狀竇前、中⅓段腫瘤取仰臥位，后⅓段腫瘤取俯臥位。依據(jù)腫瘤體表投影設計切口及骨窗，設計切口皮緣距腫瘤邊界大于1.5cm，骨窗距腫瘤邊界不小于1.0cm，能夠良好顯露上矢狀竇及腫瘤前后極。瘤較大時，骨瓣設計需足夠大，必要時可跨越至對側，便于腫瘤顯露與切除。中線處顱骨鉆孔時要特別注意防止傷及矢狀竇，可小心咬開形成一骨槽，及時用骨臘涂閉板障出血，盡量避免使用導板和線鋸，以防誤傷矢狀竇，骨瓣翻起前應以剝離子仔細分離硬腦膜，以免將其撕裂出血。矢狀竇上壁出滲血用明膠海綿及腦棉壓迫止血。
②硬膜剪開后將硬膜瓣向中線側翻轉，翻轉時注意避免將中央溝靜脈及其他引流靜脈撕破。顯露腫瘤與矢狀竇及引流靜脈的關系，不可首先實施靜脈分離，而應在瘤體分塊切除過程中，等中央溝靜脈松弛后再緩慢分離。注意分離過程中動作應輕柔，保證靜脈的通暢。對于大型腫瘤或中央靜脈騎跨瘤體之上的患者，應充分考慮分塊切除，首先將靜脈前后的瘤體組織方塊切除，而后對中央溝靜脈進行分離和保護，分離過程中盡量減少對靜脈的牽拉。
③顯微手術過程中應及時使用棉條保護中央溝靜脈，注意保持濕潤。對于累及矢狀竇側壁和大腦鐮的腫瘤組織應一并切除，提前準備好自體筋膜對矢狀竇破口進行及時的修補。對于矢狀竇通暢患者若出現(xiàn)瘤體全切除困難，不可勉強進行全切除，可保留矢狀竇或中央溝靜脈處少量瘤體，殘留的瘤體使用低功率雙極電凝反復灼燒，術后行放療或伽馬刀治療。對于矢狀竇閉塞的患者，可直接行結扎、切除。
④術中腫瘤分塊切除、控制術中出血是完成腫瘤全切必須遵循的基本原則。當腫瘤較大或基底寬時，若血供不豐富，先瘤內(nèi)切除，再分塊切除瘤壁。分塊切除時切忌過份提拉腫瘤，在視野可及的條件下部分離斷腫瘤位于大腦鐮及矢狀竇的蒂部，切記不可盲目離斷。保留部分瘤蒂可以限制腫瘤的活動度，沿蛛網(wǎng)膜與腫瘤之間的界面近原位切除腫瘤，可以最大限度的保護好正常的瘤周血管，減少術后瘤腔出血的發(fā)生率。寬基底腦膜瘤連同大腦鐮一并切除或電灼粘連部位，可降低術后復發(fā)率。
綜上所述，較好的手術顯露、嫻熟的外科手術技巧、對皮質回流靜脈妥善保護以及避免對腦組織的過度牽拉，可有效提升矢狀竇旁腦膜瘤和大腦鐮旁腦膜瘤治療效果以及預后效果。
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