第一條 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求
1、門（急）診病歷首頁包括：姓名、性別、年齡、民族、婚姻情況、職業(yè)、工作單位（或家庭地址）、藥物過敏史等項(xiàng)目必須填寫完全，除藥物過敏史由醫(yī)師填寫外，其余項(xiàng)目由掛號(hào)室填寫。
2、初診病歷書寫內(nèi)容包括：就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見和執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名（簽全名），急診病歷的就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
3、復(fù)診病歷包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見和執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名（簽全名）。
4、門（急）診病歷要求字跡清楚，用藥規(guī)范。診斷必須用中文全稱，不用英文或中英文縮寫，一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或黑色中性筆書寫，并在醫(yī)師簽名處簽 名。
5、醫(yī)院每月組織一次門（急）診病歷書寫檢查，凡病歷書寫不合格者，按醫(yī)院《獎(jiǎng)罰條例》嚴(yán)格處罰。
第二條 門（急）診處方書寫內(nèi)容及要求
1、一般項(xiàng)目齊全（包括姓名 、性別、年齡、日期、電話號(hào)碼、單位或住址、科別、工號(hào)）；
2、處方內(nèi)容，應(yīng)正確書寫藥品名稱、劑量、數(shù)量、用藥方法，通常“Sig”表示。執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽全名或蓋單；
3、處方內(nèi)容（包括計(jì)算機(jī)中的信息）與病歷記載必須一致，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名；
4、處方一律用中文，用藍(lán)黑墨水鋼筆或黑色中性筆書寫，字跡要清楚端正；
5、處方有修改時(shí)，應(yīng)在修改處重新簽字，并簽全名；
6、麻醉藥品使用紅處方。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)醫(yī)師考試合格，有權(quán)開麻醉藥品；
7、按處方管理辦法規(guī)定每張?zhí)幏轿魉幉怀^5種，中藥不超過7貼；
8、督促檢查：醫(yī)院每月進(jìn)行一次處方檢查，對(duì)不合格處方，按醫(yī)院《獎(jiǎng)罰條例》進(jìn)行處罰。
第三條 門（急）診輔助檢查申請(qǐng)單書寫的內(nèi)容及要求
1、一般項(xiàng)目齊全（包括姓名 、性別、年齡、日期、單位或住址、科別、工號(hào)）；
2、規(guī)范填寫主訴、現(xiàn)病史、主要體征、診斷，診斷必須用中文全稱，不用英文或中英文縮寫。醫(yī)師簽全名，不可用工號(hào)代簽名。要求字跡清楚；
3、督促檢查：醫(yī)院每月進(jìn)行一次輔助檢查申請(qǐng)單檢查。對(duì)不合格申請(qǐng)單，按醫(yī)院《獎(jiǎng)罰條例》嚴(yán)格執(zhí)行。