自體輸血適應證和禁忌證的評估

1、儲存式自體輸血

01適應證

（1）全身狀況良好的非緊急擇期手術患者。

（2）預估術中失血量較多，術中必須進行輸血的患者。

（3）稀有血型者及因宗教信仰不接受同種輸血的患者。

（4）既往有嚴重輸血反應者。

（5）紅細胞抗體高或?qū)Χ喾N頻率抗原的同種抗體所致的對所有供血的不配合者。

（6）欲進行骨髓移植的患者。

（7）預防因輸血產(chǎn)生同種免疫抗體（如對血小板輸注無效者），IgA缺乏者，有血漿蛋白抗體的患者等。

（8）邊遠地區(qū)血液供應困難或經(jīng)濟困難者。

（9）避免分娩或剖宮產(chǎn)時輸異體血的孕婦。

（10）從事輻射工作的人員。

（11）健康者希望預存自身血液者。

（12）腫瘤和血液病患者在化療和放療后的緩解期、自身免疫性溶血患者的穩(wěn)定期可以預存自身的成分血，如紅細胞、血小板等。

02禁忌證

（1）并發(fā)細菌感染及存在菌血癥的患者；正在使用抗生素患者（血液貯存使細菌繁殖，回輸可致菌血癥）。

（2）嚴重主動脈狹窄者、室性心律不齊、新發(fā)心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛者、嚴重高血壓、充血性心力衰竭等不能耐受采血患者。

（3）既往有嚴重獻血反應者。

（4）活動性癲癇史者。

（5）有遺傳性紅細胞膜異常、紅細胞酶缺乏、血紅蛋白異常的患者，其血液在貯存期間易發(fā)生溶血，不適宜貯存式自體輸血。

（6）造血功能障礙，如貧血患者。

（7）凝血功能異常，有出血傾向患者。

（8）血壓偏低者。

（9）心、肺、肝、腎等重要臟器功能不良者。

（10）服用抑制代償性心血管反應的藥物者，如服用β－阻滯劑的患者。

03適應證評估

美國輸血協(xié)會標準：術前Hb≥110g/L，血細胞比容Hct≥33%的患者均可應用。我國《臨床輸血技術規(guī)范》附件自體輸血指南要求為：術前Hb≥110g/L，Hct≥33%的患者均可應用。

臨床病例選擇：術前血紅蛋白＞110g/L，血細胞比容＞33%，預估術中失血量在600ml以上的患者。一般狀況尚好，無肝腎功能不全、無感染征象、無凝血功能障礙和非惡性腫瘤患者等均可進行貯存式自體輸血。有研究證實，預貯式自體輸血和術中自體血回輸甚至在老年心臟直視手術患者中也是安全有效的；預貯式自體輸血也適合于3歲左右兒童心臟手術患者。因此，貯存式自體輸血沒有年齡的上限，而年齡的低限取決于兒童的理解和合作的能力，以及靜脈是否夠粗大。老年患者和兒童只要能夠很好地理解和配合，同時心血管狀況良好，有良好的肘前靜脈提供穿刺，能耐受放血的生理變化均可使用。在小兒采血時，如肘正中靜脈不夠粗大，可從股靜脈或頸部淺靜脈采血。體重輕的患者，除了因為近期生病營養(yǎng)不良導致體重下降者考慮體重問題，一般來說，體重輕不是采血的障礙。孕婦，尤其是中期妊娠的孕婦，術前自身備血對其生理影響較小。原因是妊娠期孕婦有紅細胞和血容量增加的生理變化，可以耐受失血量1000～1500ml，因此，孕婦適于術前貯存式自體輸血。

非緊急擇期手術包括：心血管系統(tǒng)疾病，如先天性心臟病手術、瓣膜病手術、冠狀動脈分流術、大動脈成形術等；腹部內(nèi)臟系統(tǒng)疾病，如泌尿生殖系統(tǒng)手術、膽石癥、腎結(jié)石等各種臟器手術、臟器腫瘤切除術等；骨、關節(jié)系統(tǒng)疾病，如脊柱成形術、關節(jié)成形術等；婦產(chǎn)科手術，如剖宮術的孕婦、前置胎盤的孕婦等。

2、稀釋式自體輸血

01適應證

（1）各種擇期手術患者，ASAⅠ～Ⅱ。

（2）預計手術出血量500～2000ml的患者。

（3）合并有紅細胞增多癥的手術患者。

（4）因宗教信仰不接受異體血液輸入者。

（5）血型罕見，術中需要輸血者等。

（6）血源緊張時，需要手術者。

（7）有嚴重輸血反應或已經(jīng)形成抗體者。

（8）高度危險的手術患者，如高齡、小兒、孕婦，可避免輸血并發(fā)癥的發(fā)生。

02禁忌證

（1）麻醉前評估為ASAⅢ級及以上者。

（2）嚴重貧血、血容量低下或凝血功能障礙的患者。

（3）菌血癥和發(fā)熱者。

（4）接受大面積植皮或體表整形手術的患者：急性血液稀釋可使手術創(chuàng)面的滲出量明顯增加。

（5）心功能不全、心律失常、高血壓、非心臟手術的冠心病患者或心臟內(nèi)、外動靜脈分流者。

（6）嚴重肝、腎功能不全者。

（7）阻塞性肺部疾病患者、肺功能不全者。

（8）術中沒有大出血可能的患者。

（9）血管條件差，采血困難者。

03適應證評估

（1）預計失血量在500～2000ml（丟失20%～30%血容量）。

（2）術前Hb≥110g/L，血細胞比容Hct≥33%。

（3）血小板＞150×10^9/L，PT、APTT時間正常。

（4）正常的心電圖和心肌功能（無任何心肌缺血癥狀，無S－T段升高和下移；無不穩(wěn)定型心絞痛，無心功能不全，射血分數(shù)≥50%）。

（5）無限制性和（或）阻塞性肺部疾�。ㄐg前肺X線片和肺功能實驗基本正常）。

（6）無腎臟疾病（血肌酐和尿素氮正常，無尿少、無腎功能障礙）。

（7）無未治療的高血壓（收縮壓≤160mmHg，舒張壓≤100mmHg）。

（8）無肝硬化（血漿凝血因子正常或血清白蛋白正常）。

（9）無凝血異常（血漿凝血因子正常，無遺傳性凝血因子缺乏）。

（10）無感染（無發(fā)熱、無白細胞增高或減少）。

3、回收式自體輸血

01適應證

（1）普遍適用于大的心血管手術、矯形手術、器官移植和其他失血較多的手術患者。

（2）預計術中及術后出血在500ml以上的患者。

（3）胸腔外傷性出血患者。

（4）剖宮產(chǎn)術等。

（5）某些突然發(fā)生的體腔內(nèi)大量出血，如大動脈瘤破裂、腸系膜血管破裂、宮外孕、脾破裂等。

（6）兒童或身體弱小者可依據(jù)體重適當放寬。

（7）無嚴重內(nèi)臟疾病的患者。

（8）無造血系統(tǒng)疾病的患者。

（9）無感染性發(fā)熱或菌血癥的患者。

（10）有宗教信仰者。

（11）有同種抗體產(chǎn)生，交叉配血困難者。

02禁忌證

（1）血液中混有膿液、膽汁、胃腸內(nèi)容物等的污染血液。

（2）胃腸道疾病、管腔內(nèi)臟穿孔。

（3）超過4小時的開放性創(chuàng)傷。

（4）傷口感染、菌血癥或敗血癥。

（5）惡性腫瘤。

（6）血液流出血管外超過6小時。

（7）疑有腦、肺、腎盂損傷或有大面積軟組織損傷的患者，其失血不宜回收。

（8）使用不適合靜脈輸注的消毒劑，如聚維酮碘清洗手術傷口或在出血部位使用微纖維膠原止血劑者，其失血不宜回收。

03適應證評估

凡預估手術預期失血量≥20%全血容量的清潔傷口手術均適合回收式自體輸血，小兒外科只要符合血液回收的要求，也能常規(guī)使用。不同種類手術適應證評估如下：

（1）心臟外科手術：①開胸心臟手術后體外循環(huán)機內(nèi)血處理。②非體外循環(huán)心臟手術。③心臟手術后收集的引流管中血液處理。

（2）骨科手術：①關節(jié)置換術。②脊柱手術。

（3）普外科手術：①肝移植術。②脾破裂。③肝破裂（當破裂部位在膽管水平以上時，因為膽管以上水平的膽汁是無菌的，可以進行血液回收。膽管以下水平的破裂應慎用，以防膽管中的厭氧菌造成全身血源性繼發(fā)感染）。④擇期的消化道手術（如Whipple，食道手術等）（切開消化道以前可以應用自體血液回收，該類手術的出血量也多在此時，消化道開放以后則應停止血液回收）。

（4）腦外科手術：①腦膜瘤。②動脈瘤。③顱內(nèi)出血。

（5）血管外科手術：①胸－腹主動脈瘤修補。②腹主動脈瘤修補。

（6）泌尿外科手術：①恥骨后根治性前列腺切除術。②膀胱切除術。

（7）產(chǎn)科手術：①前置胎盤(尤其是兇險性前置胎盤)。②雙胎剖宮產(chǎn)等。

04相對禁忌證

（1）腫瘤患者應根據(jù)腫瘤的惡性程度、腫瘤的大小、是否有骨髓轉(zhuǎn)移和血液轉(zhuǎn)移、手術的部位、腫瘤細胞的污染程度以及權衡自體血液和輸注異體血的利弊來決定：如果腫瘤較大，有骨髓或血液轉(zhuǎn)移，并有淋巴結(jié)腫大，應為禁忌；如果腫瘤較小，無轉(zhuǎn)移，手術時，剝離和切斷部位在離腫瘤部位盡可能遠的位置，可以進行血液回收。但如果存在腫瘤細胞污染血液，應立即停止回收。

（2）手術區(qū)域內(nèi)細菌污染（包括血液已受胃腸道內(nèi)容物污染，或積血在體內(nèi)超過6小時及開放性創(chuàng)傷超過4小時）。

（3）手術區(qū)域內(nèi)使用凝血藥物（膠原、纖維素、明膠、凝血酶）或消毒劑時。

（4）血液富含脂肪、羊水、尿液和骨碎片。

（5）鐮狀紅細胞病。

（6）地中海貧血。

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